下肢静脉血栓形成的治疗

　　下肢静脉血栓形成的治疗

　　深静脉血栓形成是由于血液在深静脉内异常凝结引起的静脉回流障碍，多见于下肢;血栓脱落可导致肺动脉栓塞，二者合称为静脉血栓塞。DVT常引起PE和血栓后综合征，严重者明显影响生活质量，甚至死亡。哈尔滨哪家医院看腿部血栓好

　　第一，病因和危险因素。

　　DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和高凝血。危险因素包括原发因素和继发因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体刹车、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。哈尔滨哪家医院看腿部血栓好

　　第二，临床表现。

　　DVT主要表现为患肢突然肿胀、疼痛和软组织张力增加;活动后加重，抬起患肢可以缓解，静脉血栓形成常有压痛。发病1-2周后，患肢可能会出现浅静脉暴露或扩张。当血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans症和Neuhof症呈阳性(患肢伸直，脚突然背痛时，会引起小腿深部肌肉疼痛，呈阳性;压迫小腿后部，引起局部疼痛，呈阳性)。哈尔滨哪家医院看腿部血栓好

　　下肢严重DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧烈疼痛，股三角区、N窝、小腿后有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况病，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧烈疼痛，皮肤明亮呈青紫色，皮肤温度低伴有水疱，足背动脉动作消失，全身反应强烈，体温升高;如果不及时处理，可出现休克和静脉坏疽。哈尔滨哪家医院看腿部血栓好

　　一旦静脉血栓脱落，可随血液流入并堵塞肺动脉，导致PE临床表现。PTS可在DVT慢性期发生。其主要症状是下肢肿胀，疼痛，其体征包括下肢水肿，色素沉着，湿疹，静脉曲张，严重者可发生足靴区脂性硬皮病和溃疡。PTS的发病率在20%-50%之间。哈尔滨哪家医院看腿部血栓好

　　第三，诊断。

　　DVT不仅需要临床表现诊断，还需要辅助检查来证实。

　　㈠辅助检查。

　　1.血浆D-二聚体测量:D-二聚体是反映凝血激活和继发纤溶的特异性分子标志物。急性DVT的诊断灵敏度高(>99%)，>500ug/L(ELISA法)具有重要参考价值。可用于急性VTE筛查、特殊情况下DVT诊断、疗效评价、VTE复发风险评价。

　　2.多普勒超声检查:灵敏度和准确性高，是DVT诊断的首选方法，适用于患者的筛查和监测。超声检查前，根据DVT诊断的临床特点进行评分，DVT患者的临床可能性可分为高、中、低(表2)。如果连续两次超声检查都是阴性的，可以排除低度可能的患者的诊断。对于高、中度可能的患者，建议进行血管造影等图像检查。

　　3.螺旋CT静脉成像:准确率高，可同时检查腹部、盆腔、下肢深静脉。

　　4.MRI静脉成像:能准确显示髂、股、胭静脉血栓，但不能满意显示小腿静脉血栓。不需要造影剂。

　　5.静脉造影:精度高，既能有效判断血栓形成、血栓形成部位、范围、形成时间、侧支循环，又常用于鉴别其他方法的诊断价值。

　　第四，治疗。

　　㈠早期治疗。

　　一是抗凝。

　　抗凝剂是DVT的基本治疗方法，可以抑制血栓的扩散，有利于血栓的自溶性和管腔的再通性，从而缓解症状，降低PE的发生率和死亡率。但单纯的抗凝剂不能有效地消除血栓，降低PTS的发生率。该药包括普通肝素，低分子肝素，维他命K拈抗剂，直接Ⅱa因子抑制剂，xa因子抑制剂等。

　　一般肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须对凝血功能进行监测，一般采用静脉连续给药。最初剂量为80-100U/kg静脉注射，然后用10-20U.g-1.h-1静脉泵入，之后每4-6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)进行调整，使APTT的国际标准化比例(INR)保持在1.5-2.5。一般肝素可导致血小板减少(HIT)，使用后3-6天应复查血小板计数;HIT诊断一旦确定，应停止使用。

　　(2)低子肝素:出血副作用少，HIT发病率低于普通肝素。使用时，大多数患者不需要监测凝血功能。临床上体质给药，每次100U/kg，每12小时皮下注射一次，肾功能不全者慎用。

　　(3)直接ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班):相对分子质量低，可进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制力强于普通肝素。HIT和有HIT风险的患者更适合。

　　(4)间接xa因子抑制剂(如磺达肝癸钠):治疗剂量个体差异小，每天一次，无需监测凝血功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。

　　维他命K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需要监测凝血功能的INR。疗程范围窄，个体差异大，疗程易受多种食物和药物的影响。每天与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.5-6.0mg/d,2-3天后开始测定INR，当INR稳定在2.0-3.0之间，持续24小时后停止使用，继续使用华法林。

　　(6)直接xa因子抑制剂(如利伐沙班):治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。急性DVT的单一药物治疗与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)相当。

　　推荐:急性DVT，建议使用维生素K拮抗剂和低分子肝素或普通肝素;INR达标稳定24小时后，停止使用低分子肝素或普通肝素。也可以选择直接(或间接)xa因子抑制剂。高度怀疑DVT患者，如果没有抗凝禁忌证，可以在等待检查结果的时候进行抗凝治疗，根据诊断结果决定是否继续抗凝。肾功能不全的患者建议使用普通肝素。

　　二是溶栓治疗。

　　溶栓药：尿激酶最常用，对急性期血栓效果快，溶栓效果好，过敏反应少;常见的不良反应是出血;治疗剂量没有统一的标准，一般首次注射4000U/kg,30min内静脉注射;维持剂量60-120万U/d，持续48-72h，必要时持续5-7天。重组链激酶，溶栓效果好，但过敏反应多，出血率高。组织纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血率低，可重复使用。

　　(2)溶栓方法:包括导管接触溶栓和系统溶栓。导管接触溶栓是将溶栓导管置于静脉血栓中，直接作用于血栓;系统溶栓是通过外周静脉全身使用的溶栓药物。导管接触溶栓具有一定的优势，可以提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率低于导管接触溶栓，但对早期DVT有一定效果，部分患者可以保持深静脉瓣膜功能，减少PTS的发生。溶栓治疗过程中，应监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG<1.0g/L应停药，TTINR应控制在2.0-3.0。

　　建议：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况良好，预期生存期≥1年、出血风险小的前提下，优先考虑导管接触性溶栓。如果没有导管溶栓的条件，系统溶栓是可行的。

　　3.手术栓塞:是消除血栓的有效方法，可以快速消除静脉梗阻。常用的Fogarty导管通过股静脉取出髂静脉栓塞，通过挤压栓塞或顺行栓塞取出。

　　建议：出现股青肿时，应立即手术取栓。对发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要器官功能障碍也可手术取栓。

　　4.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理:髂静脉狭窄或闭塞在DVT发病中起着重要作用。导管溶栓或手术后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可提高通畅率，改善疗效，减少PTS的发生。

　　建议:导管溶栓成功或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%。建议首选球囊扩张和(或)支架置入术，必要时通过手术解除髂静脉阻塞。

　　下腔静脉过滤器置人指征：下腔静脉过滤器能预防和减少PE的发生，长期置入引起的下腔静脉阻塞、深静脉血栓复发率高等并发症也逐渐引起人们的关注。

　　建议:对于大多数DVT患者，不建议定期使用下腔静脉滤清器;对于有抗凝治疗禁忌证或并发症或PE仍发生在充分抗凝治疗的情况下放置下腔静脉滤清器。

　　以下情况可考虑置入下腔静脉过滤器：

　　1.髂股静脉或下腔静脉有漂浮血栓;

　　二急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者。

　　3.PE高危因素患者行腹部、盆腔或下肢手术。